1. 시설 사용료

구 분 시설명	단위	사용료(원)	초과사용료 (시간당)	비 고
2층 소강당	1일/1회 (2시간)	20,000	사용료의 20% 가산하여 징수	평택시 노인복지관 설치 및 운영 조례 의거
2층 대강당	1일/1회 (2시간)	30,000	사용료의 20% 가산하여 징수

구 분 시설명		단위	사 용 료 (원)	비 고
프로젝트		1시간	20,000
피아노		1시간	10,000	소강당 사용 한정
노래방기계		1시간	15,000
기타시설	마이크	1회 (유선3개)	무 료	소모품(무선마이크 건전지 및 기타소모품 소비자부담)
		추가1개당	5,000

2. 부대시설 사용료

3. 직접사용료(냉․난방 및 전기사용료) : 실제사용료

구 분 시설명	기 준	사용료(원)	초과사용료 (시간당)	비 고
2층 소강당	1일/1회 (2시간)	10,000	사용료의 20% 가산하여 징수	평택시 노인복지관 설치 및 운영 조례 의거
2층 대강당	1일/1회 (2시간)	20,000	사용료의 20% 가산하여 징수

- 부가가치세 10%는 별도로 청구

팽성노인복지관 시설 사용 허가 신청서

신청기관	기관명		사업자등록번호
	대표자명		담당자 직급·성명
	기관주소
	기관 이메일		기관연락처 및 팩스		Tel)
					Fax)
신청내용	사용목적 (주요행사내용)		행사참석 예정인원		명
	이용시설물	2층 대강당		2층 소강당
	사용기자재	기본 : 유선마이크 3개 화이트보드 연설대 태극기 스크린 유료 : 프로젝트 무선마이크 피아노 노래방기계
	사용일시 (준비시간 포함)	시작 : 년 월 일( 요일) 시 분 종료 : 년 월 일( 요일) 시 분			(준비시간 : 일 시간)
	행사일시	시작 : 년 월 일( 요일) 시 분 종료 : 년 월 일( 요일) 시 분			(행사시간 : 일 시간)
					(총 시간 : 일 시간)
		주요참석 인사 :
안내사항	1. 모든 활동 과정이 팽성노인복지관 기본운영 방침에 적합하여야 하며, 영리를 목적으로 한 행사 및 특정 업체 또는 상품 등을 홍보할 경우 허가를 일방적으로 취소합니다. 2. 이용자의 고의 또는 과실로 시설·비품의 손·망실 또는 파손이 발생했을 경우, 수리 또는 구입에 충분한 실비를 변상하여야 하며 비품은 사용 후 반드시 원위치하여야 합니다. 3. 금연·금주하여야 하며 건물 외벽에는 절대 현수막 및 포스터를 부착 할 수 없습니다. 4. 실내·외에서 취사행위를 하실 수 없으며 외부에서 음식물 반입을 절대 금지합니다. 5. 행사에 필요한 기자재 사용 시, 별도 정해진 사용료를 납부합니다. 6. 음료(커피·녹차 등) 및 음식물을 준비하여 참가자에게 제공하는 일이 없도록 합니다. 7. 행사 중 발생한 재활용 쓰레기는 구분하여 사용자가 처리하고 일반 쓰레기는 봉투를 지참하여 폐기하고 미지참시에는 소요된 쓰레기 봉투를 사용료에 포함하여 청구합니다. 8. 행사에 참여한 차량의 파손과 도난 방지에 대하여 주최 측에서 사전홍보를 철저하게 하시고 차량의 파손과 귀중품의 도난을 예방하며, 기관에서는 절대 책임지지 않습니다.
평택팽성노인복지관 시설대관세칙 제5조에 의거 위와 같이 이용하고자 사용 신청하오니 허가하여 주시기 바라며, 허가 후 또는 행사 중 허가조건에 위배되는 사항이 발견시 행사 취소를 하여도 이의를 제기하지 않고, 시설사용과 관련된 모든 사고에 대하여 민·형사상의 책임을 감수하며 허가조건을 반드시 지킬 것을 약속합니다.
20 년 월 일 신청기관 : (직인)
평택팽성노인복지관 귀하

결재	담당	팀장	과장	관장

시설 사용허가 변경신청서

기관 단체명		전화번호
주 소		인솔책임자 직 ․ 성명
대표자 성명		행사참석 예정인원	남 : 여 : 계 :
사용시설물
사 용 기 간	20 년 월 일 요일 시 ～ 20 년 월 일 요일 시 까지 ( 일간)
행사명칭 및 행사내용
변 경 내 용
변경내용
변경기간 및 일시
사용금액	(납부여부 : )
기타사유
변경사유
평택팽성노인복지관 시설대관세칙 제5조에 의거 허가받은 사항을 위와 같이 변경하고자 신청 하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 평택팽성노인복지관 귀하